Infertilidade conjugal é definida como a incapacidade de alcançar a gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares e sem proteção. Aproximadamente 15% dos casais no mundo são acometidos por este problema. O problema é somente do homem em 20% destes casais.

Mas, qual o objetivo da avaliação masculina nestes casais?

É identificar as múltiplas condições tratáveis para ajudar o casal engravidar de forma natural ou aumentar as chances de sucesso nos casos que vão para fertilização, que chamamos de tratamento de fertilização assistida (TRA). Também temos o objetivo de identificar alterações genéticas a avaliar a possibilidade de transmissão destas alterações para o filho gerado.

Na avaliação masculina sempre precisamos avaliar a produção hormonal deste homem, que é basicamente controlado por três áreas do corpo masculino:

• Hipotálamo
• Hipófise
• Testículo

E, estas três áreas, trabalham em harmonia. Por exemplo, os homens que usam anabolizantes, o que virou moda atualmente, tem excesso de testosterona no sangue, o que inibe a produção de espermatozoides pelos testículos.  Os níveis de alguns hormônios no homem, começam a se elevar na infância, entre os 6-8 anos de idade, seguidos depois pela elevação da testosterona, em média, aos 12 anos de idade, quando se inicia a produção de espermatozoides.

Causas de infertilidade masculina

Dentre as causas temos a varicocele, cânceres, infecção urinárias e dos órgãos genitais, malformações dos órgãos urogenitais, problemas genéticos , doenças endócrinas e problemas imunológicos. Dentre todas estas causas, a varicocele (varizes) são responsáveis por 40% dos casos, sendo o problema mais frequentemente encontrado.

Fatores de Risco:

1)Cigarro

2)Obesidade

3)Síndrome metabólica (A síndrome metabólica é caracterizada por uma grande circunferência abdominal (devido à gordura abdominal excessiva), hipertensão arterial, resistência aos efeitos da insulina (resistência à insulina) ou diabetes e por níveis alterados de colesterol e outras gorduras no sangue (dislipidemia).

4)Substâncias tóxicas, que incluem anabolizantes e drogas recreacionais

5) Pacientes que passaram por radioterapia

6) Pacientes que passaram por quimioterapia

7) Idade avançada do pai

E como nós urologistas avaliamos o homem infértil?

Sempre com uma boa anamnese, exame físico e coleta de espermograma. Em caso de espermograma alterado, uma segunda amostra deve ser coletada com intervalo mínimo de duas semanas.

Termos dados elementares na entrevista do paciente infértil que podem fazer diferença

-Qual a idade do casal?  Tempo de tentativa? Métodos anticoncepcionais usados anteriormente? Tratamentos prévio? Como anda a investigação de fertilidade da parceira?

-Há alguma alteração na ereção? Na ejaculação? Na libido? Qual a frequência sexual?

-Houve alguma cirurgia na infância? Por exemplo, cirurgia de criptorquidia (que são testículos não descidos), hérnias, traumas, torção testicular. A puberdade foi normal?

-Alguma infecção no passado, como doenças sexualmente transmissíveis, caxumba com orquite, a famosa “caxumba recolhida”?

-Uso de álcool, tabaco, maconha, esteroides, medicamentos, exposição a altas temperaturas em saunas?

-Alguém na família teve infertilidade ou doenças endócrinas?

Ao examinar o paciente o urologista examina o cordão testicular, o volume consistência e posição dos testículos e avaliação do pênis, vendo se os mesmo tem alguma lesão, fimose  e freio curto.

E o espermograma?

A organização mundial da saúde estipulou que para uma avaliação mais precisa são necessárias pelo menos 2 amostras do sêmen, com abstinência de 2 a 7 dias, com intervalo de aproximadamente 15 dias entre um e outro.

Em certos casos precisamos analisar a fragmentação do DNA, como casos de perdas gestacionais recorrentes. 6% dos homens inférteis têm alterações cromossômicas e está indicada com homens com menos de 5 milhões de espermatozoides/ml de sêmen. Nestes casos pede-se um exame chamado microdeleções do cromossomo y e cariótipo.

Outros exames solicitados pelo urologista são o ultrassom testicular, o ultrassom trans-retal, a ressonância magnética da pelve e a biópsia testicular em casos muito específicos. Quando indicada uma biópsia do testículo sempre importante enfatizar deve ser feita em centros de reprodução capazes de fazer criopreservação no casos de encontrarmos espermatozoides.

Importante salientar que, mesmo em casos graves de infertilidade,  temos avanços importantes no sucesso no TRA, tornando raros os casais que não conseguem ter filhos com estas técnicas

O congresso americano sempre é uma oportunidade de avaliar as novas tecnologias, fazer contatos e ver novos horizontes na Urologia. Para nós, urologistas brasileiros, sempre um desafio acompanhar as novidades, pois na novidade está embutido alto custo, o que é inviável para uma considerável parcela da população brasileira.

Uma novidade no tratamento da estenose (estreitamento) da uretra masculina, sempre um desafio terapêutico cirúrgico para o urologista, é um expansor colocado cirurgicamente na uretra, que contém um medicamento (paclitaxel) na composição dele, que vai ao longo do tempo sendo absorvido, com atividade  local e, assim, “ abrindo o canal”.  Os estudos mostraram bons resultados desta nova tecnologia quando comparados às cirurgias convencionais.

Outro assunto muito discutido é o lançamento de  novos aparelhos de “laser de alta potência” para cirurgias de próstatas muito grandes, em pacientes com hiperplasia benigna da próstata e que tem dificuldade para urinar e o medicamento não é mais efetivo. Estes aparelhos permitem operar próstatas muito grandes pela uretra, via endoscópica, por uma técnica bem conhecida e usada já por nós no Brasil, chamado Hollep. Estas próstatas muito grandes antes só conseguiam ser removidas por cirurgia aberta.  Chamou a atenção a disputa das empresas do laser para mostrar “quem tem o melhor aparelho”. Sempre salutar esta disputa, pois isto traz redução de custos para o consumidor final (hospitais, médicos e pacientes).

Falando agora de disfunção erétil, chamou a atenção o entusiasmo dos americanos no uso da terapia por ondas de choque extra corpórea de baixa intensidade (ESWT – low-intensity extracorporeal shock wave therapy. Mas nas diretrizes da Associação Americana, os benefícios destas técnicas ainda estão em fase de investigação.

E nota-se a liberalidade dos americanos com doses mais altas de medicações para disfunção erétil para otimizar a eficácia do tratamento.

Por último, um show à parte, as empresas de cirurgia robótica disputando vendas pelo mundo todo, com robôs incríveis e os preços caindo! Estamos chegando lá!

A litíase (pedras) em crianças é uma condição que envolve a formação de pedras ou cálculos nos rins ou na bexiga. Isto pode ser uma doença dolorosa e perigosa, caso não tratada adequadamente. Embora raro em crianças, temos notado um aumento de casos nos últimos anos, senso mais comum nos meninos e mais frequentes em famílias com predisposição genética.

A prevalência e a composição dos cálculos variam conforme as regiões do mundo devido a fatores climáticos, dietéticos, genéticos e socioeconômicos. Estima-se que 1 a 5% das crianças irão apresentar cálculos urinários durante a vida. A incidência é maior em países ocidentais (Europa 5 a 9%, América do Norte 12 a 15%) do que nos países orientais (5%). Em regiões específicas, como Oriente Médio e Norte da África, existe uma incidência muito maior, chegando a 10-20%. O contexto local com elevadas temperaturas e clima seco leva a maior desidratação, que se acredita estar associado a formação de cálculos em habitantes dessas regiões.

E quais são os FATORES DE RISCO? Algumas más-formações urológicas favorecem o desenvolvimento de cálculos devido a estase e mal funcionamento do sistema urinário, levando a infecções e formação dos chamados CÁLCULOS CORALFIFORMES (pedras que parecem corais do oceano, que ocupam toas as cavidades dentro dos rins). A OBESIDADE INFANTIL  provavelmente contribui para o aumento dos cálculos em crianças, mas o principal fator envolvido é a BAXIA INGESTA HÍDRICA E AUMENTO DA INGESTÃO DE SÓDIO,  que leva ao aumento da excreção de cálcio na urina, também favorecendo a formação de cálculos.

Trabalho de parto prematuro, baixo peso ao nascer e internação em UTI estão associados ao uso de medicamento que agridem os rins e diuréticos, que aumentam o risco de cálculos e doenças crônicas intestinais associadas a maior absorção de oxalato.

Diferente dos adultos que têm dor nos flancos que se irradia para a virilha e genitália, as crianças, principalmente as MENORES DE  DE 5 ANOS, tem DOR ABDOMINAL INESPECÍFICA, podendo ser abdominal, pélvica, suprapúbica ou em flancos. Podem também ter sintomas de infecção urinária. Pode ocorrer SANGRAMENTO URINÁRIO.  Em crianças na fase de amamentação pode ser confundida com a “cólica do lactente”.

Perdas na bexiga e no ureter inferior podem causar dor ao urinar, enurese que é a incontinência urinária do sono, aumento da frequência miccional, retenção urinária e, às vezes, febre.

O diagnóstico definitivo da litíase urinária se baseia em exames radiológicos, incluindo o RX, o ultrassom e a tomografia computadorizada.

Nas crianças que tem cálculos, 80 a 85 % tem distúrbios metabólicos, sendo que sempre temos que fazer estes exames nas crianças, que são doenças onde há maior excreção de produtos formadores de cálculos na urina.

E qual é o tratamento para estas crianças? Inicialmente sempre o tratamento conservador, evitando-se cirurgia, com uso de analgésicos e antiespasmódicos, assim como anti-inflamatórios. O uso de opiáceos como morfina também tem bom resultado analgésico. Usamos também antieméticos para conter as náuseas e os vômitos. A eliminação dos cálculos urinários geralmente se resolvem de forma espontânea. Caso os sintomas piorem, é necessário o tratamento cirúrgico.

Quando a criança persiste com sintomas de dor intensa ou o quadro apresenta sinais de obstrução do trato urinário, é imperativo o tratamento cirúrgico, com desobstrução da via urinária. O tipo de cirurgia depende da localização e tamanho do cálculo, abaixo os principais procedimentos realizados pelo urologista:

– LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA: fragmentação dos cálculos por ondas de choque, com taxas de 65% a 85% de sucesso em crianças.

-URETERORRENOLITOTIPSIA:  o urologista entra com endoscópio no sistema urinário, chamado ureteroscópio, visualiza a pedra e com uma fibra de laser quebra a pedra em pequenos fragmentos.

-NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA: em casos de cálculos renais grandes ou coraliformes, o urologista faz um acesso pela região lombar até o rim, por onde entra com uma câmera, chamado nefroscópio. Visualiza a pedra, quebra e retira em pequenos fragmentos

-VIDEOLAPAROSCOPIA E ROBÓTICA: é utilizada em caos muitos específicos em crianças, como cálculos que estão no ureter superior.

O trauma em geral é a sexta causa de mortalidade no mundo, afetando principalmente homens jovens. Lesões do órgãos urológicos isoladas, dentro dos acidentes com traumas, são raros, visto que os rins e bexiga estão protegidos dentro do abdome, enquanto a região genital é protegida pela sua mobilidade na hora de um acidente. Já nas mulheres há maior probabilidade de lesões em órgãos periféricos.

Dois terços dos traumas urológicos são com a genitália externa, devido a esportes de contato e  acidentes automobilísticos ou com motocicletas. São bem comuns também no mundo da urologia os traumas penetrantes por armas de fogo. Além disto, acidentes durante a atividade sexual , mordeduras humanas e de animais, queimaduras e outros tipos de lesões também ocorrem.

O TRAUMA TESTICULAR, em sua maioria, ocorre por acidentes com motocicleta. Dentre os mais corriqueiros temos as contusões, os hematomas, deslocamento, torção, hidrocele (acúmulo de líquido ao redor do testículo) e a ruptura testicular. No exame físico o paciente pode apresentar dor testicular, náuseas e vômitos, inchaço e hematoma na bolsa escrotal. Na ruptura testicular acredita-se que uma força de aproximadamente 50kg seja necessária para levar à fratura do testículo. Se há dúvidas, o ultrassom pode avaliar se ainda há fluxo sanguíneo e se os contornos dos testículos estão definidos. A ressonância magnética também pode ajudar nestes casos. A exploração cirúrgica precoce com reparo ao dano testicular ajuda a diminuir a necessidade de remoção total do testículo, o que, por consequência, ajuda a preservar a fertilidade e função hormonal dos homens afetados (o testículo produz a testosterona, hormônio masculino). Em cerca de 90% dos casos conseguimos salvar o testículo.

HEMATOCELE, que é o acúmulo de sangue entre as camadas da túnica vaginal (membrana que protege o testículo) pode ser tratado de maneira conservadora, com gelo e uso de analgésicos, ou por reparo cirúrgico, principalmente quando são acúmulos grandes de sangue, sendo que nestes casos geralmente o testículo está rompido.

O HEMATOMA INTRATESTICULAR, quando grande, deve ser tratado com cirurgia.

O DESLOCAMENTO TESTICULAR, problema em que o testículo se desloca para a região inguinal e não é mais palpável na bolsa, é mais comum em acidentes com múltiplas vítimas, sendo necessário cirurgia de reparo.

NOS TRAUMAS PENETRANTES, geralmente causados por armas de fogo ou facas, é obrigatório a investigação de todos os órgãos vizinhos e na maioria dos casos os ferimentos devem ser explorados cirurgicamente.

Dentro do capítulo de TRAUMA PENIANO,  a FRATURA PENIANA é relativamente comum, ocorrendo geralmente em intercurso sexual vigoroso, quando o pênis escorrega e bate no períneo da parceira, produzindo uma lesão em curvatura. O diagnóstico de fratura peniana geralmente é feito pela história e exame físico, sendo que os pacientes geralmente descrevem um som em rachadura ou estalo, seguido de dor, rápida perda da ereção e alteração da cor, com inchaço local volumoso. É típico uma deformidade peniano em “forma de berinjela”.

 No trauma ou RUPTURA DA URETRA temos caracteristicamente a saída de sangue pela uretra ou urina com sangue, o que chamamos de hematúria, sendo que alguns pacientes também referem dificuldade miccional.

As suspeitas de fratura peniana devem ser imediatamente exploradas, e reparadas cirurgicamente. No caso de atraso nesses reparos por demora em procurar atendimento médico, podem ocorrer curvaturas penianas importantes na ereção como sequelas.

Nas MORDEURAS HUMAS OU POR AMINAIS,  a morbidade está diretamente relacionada à severidade do ferimento inicial,. A maioria das vítimas são crianças e a mordedura por cachorro á a lesão mais comum. Nestes casos, o urologista lava abundantemente o ferimento, desbrida os tecidos mortos e faz fechamento com sutura primária, junto com uso de antibióticos, sendo necessário também imunização antirrábica e antitetânica. Já na mordeduras humanas não é aconselhável o médico fazer sutura primária por serem lesões altamente contaminadas pelos dentes humanos e, geralmente, os pacientes procuram atendimento médico depois de adiamento substancial.

A AMPUTAÇÃO PENIANA,  embora rara, geralmente é causada por automutilação genital. Nestes casos, a reconstrução da uretra e corpos cavernosos e a microcirurgia dos nervos e dos vasos sanguíneos alcançam bons resultados. A parte decepada do pênis deve ser lavada com soro fisiológico, envolvida em gaze embebida com soro e fechada em bolsa plástica esterilizada e ela deve ser colocada dentro de outra bolsa com gelo , podendo ocorrer reimplante com sucesso depois de  16 horas de isquemia fria.

 Nas LESÕES COM ZÍPER ocorre mais frequentemente em meninos e homens embriagados. A soltura é feita com anestesia e manobras para soltar o zíper da pele, às vezes sendo necessário circuncisão ou excisão elíptica da pele.

A PERDA DA PELE DA GENITÁLIA ocorre principalmente por Síndrome de Fournier,  uma infecção rara e grave que atinge a região genital e acomete especialmente os homens. É uma doença causada por bactérias que penetram na pele e se espalham rapidamente, provocando necrose (morte) dos tecidos. Pode ocorrer também por sucção e tração, por equipamentos mecânicos, queimaduras e traumas, principalmente decorrente de explosões.  O tratamento é baseado na causa. Na perda da pele escrotal de até 50% o fechamento primário pode ser tentado. Nos casos mais extensos podem ser necessários retalhos ou enxertos de pele.