A dor testicular crônica, na linguagem médica, orquialgia, é a dor testicular intermitente ou constante, com duração maior de 3 meses, e que impacta na qualidade de vida do paciente. É uma condição de difícil tratamento, devido à multiplicidade de causas.  Representa, no consultório do urologista, aproximadamente 3% das consultas, sendo sempre um desafio para o urologista.

Dentre as causas de dor, temos:

• os cistos do epidídimo, órgão que armazena os espermatozoides que são produzidos nos testículos
• varicoceles, que são varizes do cordão
• infecções do testículo e epidídimos
• traumatismos
• torção do testículo ou apêndices dos testículos
• câncer do testículo
• dor após cirurgia de hérnias
• vasectomia
• inflamações dos vasos sanguíneos, chamada de vasculites
• diabetes
• aneurisma da aorta
• doenças musculares
• inflamação do púbis

Existem também os transtornos psicológicos que levam à dor, como depressão, disfunção sexual, ansiedade, história de abuso sexual, transtornos bipolares.

Não encontramos uma explicação para a dor em 25 a 50% dos casos, e chamamos de Orquialgia Idiopática.

A investigação clínica detalhada pelo urologista sempre inclui uma história detalhada da vida sexual e das cirurgias realizadas pelo paciente.

Exame físico detalhado sempre é realizado, avaliado a genitália, testículos e às vezes é necessário fazer toque retal para avaliação de doenças da próstata.

Dentre os exames, realizamos sempre exames detalhados da urina, níveis de testosterona e níveis de vitamina b12. O principal exame de imagem é o ultrassom testicular com doppler, muitas vezes sendo necessário também a tomografia computadorizada do abdome para descartarmos cálculos no sistema urinário, aneurismas ou hérnias inguinais. Se o paciente tiver dor no quadril ou lombar, pedimos ressonância magnética da coluna.

Tratamento

O urologista é sempre o primeiro a ser procurado, mas muitas vezes associamos especialistas em dor, psiquiatra e fisioterapeutas. Se temos um diagnóstico específico, como por exemplo um tumor do testículo, vamos tratá-lo adequadamente. Aconselhamos dependendo da causa calor ou gelo, elevação do escroto com suspensórios, diminuição de cafeína- frutas ácidas – chocolate. Deve-se evitar ficar sentado por muitas horas.

Dentre os medicamentos, manejamos com antibióticos, anti-inflamatórios,  e antidepressivos. Casos não temos sucesso com medicamentos básicos, podemos fazer bloqueios anestésicos regionais. Acupuntura e fisioterapia do assoalho pélvico deve ser indicada  em casos selecionados.

E quais as cirurgias usadas para solucionar casos específicos. Reversão de vasectomia, correção de varicocele, retirada do epidídimo, denervação microcirúrgica do cordão espermático. Já a orquiectomia, que é a retirada do testículo, só é realizada nos casos que todos os tratamentos não tiveram sucesso

Como vimos acima, a dor testicular crônica é uma doença desafiadora para o paciente e para  urologista, sendo necessário dispender muita atenção ao paciente, pois leva a sofrimento, problemas no trabalho  e desconforto crônico. Em determinadas situações, doenças graves como o câncer do testículo são identificadas.

Vários fatores de risco contribuem para a formação de cálculos renais, que incluem a história familiar, sendo 2,5 vezes maior em indivíduos com antecedentes de casos na família; a idade; a raça; elevação de ácido úrico; índice de massa corporal (IMC) >30Kg/m2 , a presença de diabetes mellitus; síndrome metabólica e hábitos alimentares inadequados.

Os fatores dietéticos podem ser modificados, especificamente a alimentação, pois a composição da urina está diretamente relacionada com a mesma. A compreensão dos mecanismos fisiológicos e dos fatores de risco é importante para que medidas de prevenção sejam incorporadas pelo paciente no decorrer do tratamento, a fim de modificar a história natural da doença.

A terapia nutricional deve incluir medidas de adequação do peso corporal, perda de peso em caso de sobrepeso e obesidade, a implementação de recomendações de hábitos de vida saudáveis, incluindo atividade física e a mudança de hábitos alimentares inadequados, visando à redução do consumo de sódio, gordura saturada e alimentos calóricos e, principalmente, o aumento do consumo de líquidos.

 As orientações devem ser de fácil compreensão e o nutricionista deve procurar esclarecer qual a interrelação entre o consumo do alimento e a prevenção ou a gênese da formação do cálculo, para que a adesão do paciente, tanto no tratamento clínico e nutricional, alcance os objetivos propostos.

Orientação aos pacientes

O cálculo renal é muito comum de acontecer. Cerca de 8% das mulheres e 15% dos homens vão apresentar cálculo renal em algum momento da vida. Seu tratamento nem sempre é fácil. Além disso, as chances de uma pessoa que já teve cálculo renal vir a ter novamente é de cerca de 50% em cinco anos. Por isso, após o tratamento, é muito importante a prevenção da formação de novos cálculos. Para isso, as orientações nutricionais são muito importantes.

A formação de cálculos renais pode aumentar em função de alguns fatores nutricionais, tais como: ganho de peso e obesidade, excesso de sal na comida e o consumo reduzido de líquidos, dentre outros. Desta forma, alguns cuidados na alimentação devem ser tomados para evitar a sua formação: Procure ingerir no mínimo 2 a 3 litros de líquidos por dia: Tome água, limonada com adoçante e chás de ervas (camomila, erva-doce, cidreira, hortelã) ao natural ou com adoçante. Consuma quente ou gelado e de preferência, adicionado de limão. Evite adoçar com açúcar, mel ou açúcar mascavo, pois aumenta a quantidade de calorias da bebida. Evite refrigerantes ou sucos em pó e artificiais, pois aumentam os riscos de cálculos. Prefira os sucos naturais e sem adição de açúcar. Lembre-se: para avaliar se a quantidade de líquidos consumida está adequada, observe a urina, que sempre deve estar clara e límpida. Caso contrário, a quantidade de líquidos ingerida deverá ser aumentada. Cuidado com o sal! Use o mínimo de sal possível no preparo dos alimentos e não adicione sal na comida. Prefira temperos naturais de ervas para dar sabor e aroma: orégano, salsinha, cebolinha, limão, coentro, salsão ou outros de sua preferência e evite:

• Azeitonas, bacalhau, salgadinhos, queijos amarelos, temperos e molhos prontos (catchup, mostarda, shoyu, caldos concentrados, molho inglês, sopas de pacote, cubos de caldos de carne e outros), produtos com glutamato monossódico, embutidos (salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio, carne seca);
• Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito, milho, patês, algas, chucrutes, maionese pronta);
• Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha, seleta de legumes e outros)
• Carnes salgadas (charque, camarão seco, defumados);
• Salgadinhos para aperitivos (batata frita, amendoim salgado, castanhas, chips); • Bolachas salgadas, recheadas, margarina ou manteiga com sal, requeijão normal ou light.

Procure ler os rótulos, pois muitos alimentos industrializados possuem sódio ou glutamato monossódico na composição e não devem ser consumidos.

Frutas: Consuma pelo menos 3 a 4 ao dia: Dê preferência à laranja, tangerina e melão. Consuma limonada e laranjada preparadas com a fruta natural, pois o ácido cítrico contido nestas frutas pode auxiliar a evitar a formação dos cálculos. Não use sucos artificiais ou refrigerantes. Frutas vermelhas ou sucos de cranberry, framboesa e morango possuem alta concentração de protetores contra infecções. Legumes cozidos ou crus e verduras de folha devem fazer parte das duas refeições principais (almoço e jantar), pois contém vitaminas, minerais e fibras, auxiliando no bom funcionamento intestinal, na prevenção de doenças e no aumento da resistência do organismo.

Não deixe de consumir leite e seus derivados: No geral, não há necessidade de restringir o consumo de cálcio, um tabu que ainda é muito difundido. Consuma pelo menos três copos ao dia, desde que sejam desnatados: iogurte light, ao natural, coalhada, queijo branco magro com pouco sal, ricota ou leite desnatado em pó. Somente reduza a quantidade de leite se for orientado pelo seu médico ou da nutricionista.

Prefira os alimentos integrais aos refinados, pois contém fibras que auxiliam no funcionamento intestinal: arroz e macarrão integral, biscoitos e pão integral light (sem adição de açúcar e gordura). No entanto, a quantidade destes alimentos deve ser controlada caso necessite perder peso, seguindo a orientação do nutricionista. Prepare os alimentos sempre grelhados, assados ou cozidos. Evite frituras e empanados, pois são muito calóricos. Consuma uma porção de carne ou substitutos (peixe, frango sem pele ou ovo), no almoço e jantar, evitando excessos. Prefira as carnes magras. Evite churrascos, pois contém muita gordura e excesso de sal.

 Não utilize suplementos de vitaminas ou minerais, sobretudo a vitamina C sem a prescrição do médico, pois podem propiciar a formação de cálculos. Evite café, bebidas achocolatadas e chocolate, chá preto, mate ou verde, espinafre, nozes, mariscos e frutos do mar. Estes alimentos contribuem na formação de cálculos, pois são ricos em oxalato. Portanto, use com moderação.

Algumas situações de cálculos de repetição são causadas por alterações específicas e são identificadas pelo urologista, merecendo aí um tratamento individualizado. Além de tudo isso, procure realizar uma atividade física regular, pois auxilia na perda de peso e na manutenção da saúde. Portanto, procure caminhar ou fazer alguma atividade com regularidade. Lembre-se: mantenha-se sempre bem hidratado durante as atividades, pois neste momento pode haver o início de algum cálculo renal devido à falta de água! Seguindo estas orientações, as chances de formação de novos cálculos diminuem de 20 a 70%. Isso é muito importante, pois quem teve cálculo sabe a dor e sofrimento que isto pode causar!

Apoio Iniciativa Desenvolvido pelo: Departamento de TMI – Terapia Minimamente Invasiva – SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA

Nídia Denise Pucci Nutricionista Chefe da Divisão de Nutrição e Dietética e do Setor de Endourologia e Litíase Urinária da Divisão de Clínica Urológica do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Fabio C. Vicentini Assistente – Doutor do Setor de Endourologia e Litíase Urinária da Divisão de Clínica Urológica do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Infertilidade conjugal é definida como a incapacidade de alcançar a gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares e sem proteção. Aproximadamente 15% dos casais no mundo são acometidos por este problema. O problema é somente do homem em 20% destes casais.

Mas, qual o objetivo da avaliação masculina nestes casais?

É identificar as múltiplas condições tratáveis para ajudar o casal engravidar de forma natural ou aumentar as chances de sucesso nos casos que vão para fertilização, que chamamos de tratamento de fertilização assistida (TRA). Também temos o objetivo de identificar alterações genéticas a avaliar a possibilidade de transmissão destas alterações para o filho gerado.

Na avaliação masculina sempre precisamos avaliar a produção hormonal deste homem, que é basicamente controlado por três áreas do corpo masculino:

• Hipotálamo
• Hipófise
• Testículo

E, estas três áreas, trabalham em harmonia. Por exemplo, os homens que usam anabolizantes, o que virou moda atualmente, tem excesso de testosterona no sangue, o que inibe a produção de espermatozoides pelos testículos.  Os níveis de alguns hormônios no homem, começam a se elevar na infância, entre os 6-8 anos de idade, seguidos depois pela elevação da testosterona, em média, aos 12 anos de idade, quando se inicia a produção de espermatozoides.

Causas de infertilidade masculina

Dentre as causas temos a varicocele, cânceres, infecção urinárias e dos órgãos genitais, malformações dos órgãos urogenitais, problemas genéticos , doenças endócrinas e problemas imunológicos. Dentre todas estas causas, a varicocele (varizes) são responsáveis por 40% dos casos, sendo o problema mais frequentemente encontrado.

Fatores de Risco:

1)Cigarro

2)Obesidade

3)Síndrome metabólica (A síndrome metabólica é caracterizada por uma grande circunferência abdominal (devido à gordura abdominal excessiva), hipertensão arterial, resistência aos efeitos da insulina (resistência à insulina) ou diabetes e por níveis alterados de colesterol e outras gorduras no sangue (dislipidemia).

4)Substâncias tóxicas, que incluem anabolizantes e drogas recreacionais

5) Pacientes que passaram por radioterapia

6) Pacientes que passaram por quimioterapia

7) Idade avançada do pai

E como nós urologistas avaliamos o homem infértil?

Sempre com uma boa anamnese, exame físico e coleta de espermograma. Em caso de espermograma alterado, uma segunda amostra deve ser coletada com intervalo mínimo de duas semanas.

Termos dados elementares na entrevista do paciente infértil que podem fazer diferença

-Qual a idade do casal?  Tempo de tentativa? Métodos anticoncepcionais usados anteriormente? Tratamentos prévio? Como anda a investigação de fertilidade da parceira?

-Há alguma alteração na ereção? Na ejaculação? Na libido? Qual a frequência sexual?

-Houve alguma cirurgia na infância? Por exemplo, cirurgia de criptorquidia (que são testículos não descidos), hérnias, traumas, torção testicular. A puberdade foi normal?

-Alguma infecção no passado, como doenças sexualmente transmissíveis, caxumba com orquite, a famosa “caxumba recolhida”?

-Uso de álcool, tabaco, maconha, esteroides, medicamentos, exposição a altas temperaturas em saunas?

-Alguém na família teve infertilidade ou doenças endócrinas?

Ao examinar o paciente o urologista examina o cordão testicular, o volume consistência e posição dos testículos e avaliação do pênis, vendo se os mesmo tem alguma lesão, fimose  e freio curto.

E o espermograma?

A organização mundial da saúde estipulou que para uma avaliação mais precisa são necessárias pelo menos 2 amostras do sêmen, com abstinência de 2 a 7 dias, com intervalo de aproximadamente 15 dias entre um e outro.

Em certos casos precisamos analisar a fragmentação do DNA, como casos de perdas gestacionais recorrentes. 6% dos homens inférteis têm alterações cromossômicas e está indicada com homens com menos de 5 milhões de espermatozoides/ml de sêmen. Nestes casos pede-se um exame chamado microdeleções do cromossomo y e cariótipo.

Outros exames solicitados pelo urologista são o ultrassom testicular, o ultrassom trans-retal, a ressonância magnética da pelve e a biópsia testicular em casos muito específicos. Quando indicada uma biópsia do testículo sempre importante enfatizar deve ser feita em centros de reprodução capazes de fazer criopreservação no casos de encontrarmos espermatozoides.

Importante salientar que, mesmo em casos graves de infertilidade,  temos avanços importantes no sucesso no TRA, tornando raros os casais que não conseguem ter filhos com estas técnicas

O congresso americano sempre é uma oportunidade de avaliar as novas tecnologias, fazer contatos e ver novos horizontes na Urologia. Para nós, urologistas brasileiros, sempre um desafio acompanhar as novidades, pois na novidade está embutido alto custo, o que é inviável para uma considerável parcela da população brasileira.

Uma novidade no tratamento da estenose (estreitamento) da uretra masculina, sempre um desafio terapêutico cirúrgico para o urologista, é um expansor colocado cirurgicamente na uretra, que contém um medicamento (paclitaxel) na composição dele, que vai ao longo do tempo sendo absorvido, com atividade  local e, assim, “ abrindo o canal”.  Os estudos mostraram bons resultados desta nova tecnologia quando comparados às cirurgias convencionais.

Outro assunto muito discutido é o lançamento de  novos aparelhos de “laser de alta potência” para cirurgias de próstatas muito grandes, em pacientes com hiperplasia benigna da próstata e que tem dificuldade para urinar e o medicamento não é mais efetivo. Estes aparelhos permitem operar próstatas muito grandes pela uretra, via endoscópica, por uma técnica bem conhecida e usada já por nós no Brasil, chamado Hollep. Estas próstatas muito grandes antes só conseguiam ser removidas por cirurgia aberta.  Chamou a atenção a disputa das empresas do laser para mostrar “quem tem o melhor aparelho”. Sempre salutar esta disputa, pois isto traz redução de custos para o consumidor final (hospitais, médicos e pacientes).

Falando agora de disfunção erétil, chamou a atenção o entusiasmo dos americanos no uso da terapia por ondas de choque extra corpórea de baixa intensidade (ESWT – low-intensity extracorporeal shock wave therapy. Mas nas diretrizes da Associação Americana, os benefícios destas técnicas ainda estão em fase de investigação.

E nota-se a liberalidade dos americanos com doses mais altas de medicações para disfunção erétil para otimizar a eficácia do tratamento.

Por último, um show à parte, as empresas de cirurgia robótica disputando vendas pelo mundo todo, com robôs incríveis e os preços caindo! Estamos chegando lá!